- Endometriose
- É uma doença que se caracteriza pela presença de um tecido semelhante ao endométrio (camada que reveste o interior do útero e descama durante a menstruação) fora do útero, como nos ovários, trompas e intestino.
Como a endometriose surge?
Ainda não se sabe com exatidão como surge a endometriose. O que se sabe é que está relacionado com a menstruação retrógrada, ou seja, a volta do sangue menstrual pelas trompas para o interior do abdome. Alterações imunológicas também estão envolvidas neste processo.
Como desconfiar que você tem endometriose?
O quadro clÃnico é bastante variado, podendo englobar mulheres assintomáticas até outras com quadros muito intensos. Essas mulheres podem apresentar dores no baixo ventre, cólica menstrual, dor durante relações sexuais, sangramento na urina ou fezes durante a menstruação e dificuldade para engravidar.
Toda mulher com endometriose tem dificuldade para engravidar?
Nem todas as mulheres com endometriose tem dificuldade para engravidar, mas as mulheres com endometriose tem uma chance maior de apresentar este problema do que aquelas que não tem endometriose.
Lesão de endometriose no ovário
Estas informações gerais a respeito do procedimento destinam-se aos leigos e não podem ser consideradas como uma consulta médica.
- Fertilização " in vitro " - Bêbe de proveta
- A FIV (conhecida como bebê de proveta) é um método de Reprodução Assistida no qual os óvulos da mulher e o esperma do marido são colocados juntos no laboratório para que ocorra a fertilização. Se a fertilização ocorre, os embriões resultantes são transferidos ao útero, onde deverão se implantar.
A FIV é o tratamento de escolha para casais com vários tipos de infertilidade, como Endometriose, Fator Masculino, Fatores Imunológicos ou Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA) além da tradicional indicação Fator Tubário (quando as trompas da paciente estão obstruÃdas, danificadas ou ausentes).
Após a realização de uma série de exames e testes, o especialista verifica se o seu caso merece a indicação de FIV.
As quatro etapas do processo:
- Estimulação Ovariana
O que é e por que é usada?
É chamada estimulação ovariana o uso de medicações que estimulam os ovários a expelirem vários óvulos em um mês.
Existem duas razões principais para que estas medicações sejam usadas:
1. Os mecanismos naturais de ovulação fazem com que apenas um óvulo amadureça em cada ciclo ovulatório. Normalmente, 60% a 70% dos óvulos são fertilizados "in vitro" o que significa que existe uma chance de 30 a 40% de que um único óvulo não seja fertilizado. Se tivermos vários óvulos as chances de fertilização e desenvolvimento do embrião serão maiores.
2. As taxas de gravidez são maiores quando transferimos (colocamos de volta no útero) mais de um embrião.
Como são usadas essas medicações?
Em um ciclo natural, o crescimento folicular (pequeno cisto preenchido com lÃquido e que contém o óvulo no seu interior) e a ovulação são controlados por hormônios que controlam os ovários. Para que possamos ter controle sobre estes mecanismos naturais é necessário a utilização de uma medicação cujo objetivo é desligar este controle sobre os ovários. Com isto, podemos estimular diretamente os ovários e obter um número maior de óvulos.
As medicações para estimulação ovariana serão iniciadas a partir do momento em que os ovários estiverem suprimidos. Elas serão administradas diariamente por injeções. São necessários controles com ultrasom e dosagens hormonais para acompanhar o crescimento folicular e adequar a dosagem destas medicações. A freqüência destes exames varia conforme cada caso.
Quando a maturidade dos óvulos é atingida será administrada uma nova medicação para o amadurecimento final dos óvulos. Esta medicação é composta de uma injeção única que deve ser aplicada no horário estipulado pelo médico.
Essas medicações são seguras?
As medicações para estimulação ovariana, em geral, têm sido utilizadas por mais de 30 anos. Como todas as medicações elas apresentam efeitos colaterais e estes devem ser discutidos com o seu médico. Os efeitos mais comuns incluem: discreta dor e cólica abdominal, irritação e inchaço no local das injeções.
Importante ressaltar que cada paciente responde diferente a estas medicações e a resposta pode ser diferente de uma tentativa para outra.
- Fertilização "In Vitro"
A FIV (conhecida como bebê de proveta) é um método de Reprodução Assistida no qual os óvulos da mulher e o esperma do marido são colocados juntos no laboratório para que ocorra a fertilização. Se a fertilização ocorre, os embriões resultantes são transferidos ao útero, onde deverão se implantar.
A FIV é o tratamento de escolha para casais com vários tipos de infertilidade, como Endometriose, Fator Masculino, Fatores Imunológicos ou Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA) além da tradicional indicação Fator Tubário (quando as trompas da paciente estão obstruÃdas, danificadas ou ausentes).
Após a realização de uma série de exames e testes, o especialista verifica se o seu caso merece a indicação de FIV.
- Captação de Óvulos e Espermatozóides
Captação de óvulos é o termo usado para dizer que os óvulos serão retirados de dentro dos folÃculos (pequeno cisto preenchido com lÃquido e que contém o óvulo no seu interior). Devido à estimulação ovariana, cada ovário deverá ter vários folÃculos.
Como é o procedimento?
Nesse dia o casal precisa comparecer a clÃnica. A aspiração dos óvulos é feita com anestesia geral (sedação - onde a maioria das pacientes dorme durante o procedimento) e guiada por ultrasom (o mesmo tipo de ultrasom usado para acompanhar o crescimento dos folÃculos).
Primeiro o médico irá avaliar os ovários com o ultrasom. Logo após uma agulha será inserida pelo transdutor (parte do ultrasom que é inserida dentro da vagina) e a aspiração de cada um dos folÃculos é realizada através desta agulha. O lÃquido é aspirado e levado imediatamente para o embriologista que vai procurar pelos óvulos utilizando um microscópio. O procedimento completo pode levar até 30 minutos.
Logo após a captação dos óvulos será feita a coleta dos espermatozóides. Os espermatozóides podem ser coletados através da masturbação quando existem no sêmen, ou por coleta direta dos testÃculos ou epidÃdimos (pequenos órgãos posicionados junto aos testÃculos).
Aproximadamente uma hora após o procedimento de captação dos óvulos, a paciente estará pronta para ir embora, com medicação especial para tomar as devidas orientações.
- Transferência de Embriões
A transferência de embriões, como o nome já diz, é o procedimento no qual os embriões são transferidos para dentro do útero.
Como é o procedimento?
Este é um procedimento simples, que geralmente dura em torno de cinco minutos. Não é necessário nenhum tipo de preparo ou anestesia. A paciente vai ficar em posição ginecológica e um catéter vai ser colocado dentro do útero, passando pela cérvice. Os embriões são depositados no fundo do útero e a paciente vai ficar em repouso por 30 minutos após o procedimento.
O número de embriões a ser transferido vai depender do dia da transferência e da qualidade dos mesmos, portanto deve ser discutido caso a caso.
Ao sair da clÃnica, a paciente receberá orientações sobre cuidados, medicações e data do seu retorno para exames.
O que acontece após a transferência?
Após os embriões serem transferidos pode ou não ocorrer a implantação. Se houver implantação (quando os embriões se fixam no útero o que ocorrerá de dois a cinco dias depois da transferência), a paciente vai estar usando uma medicação para preparar o endométrio (a linha de dentro do útero) para que ocorra a implantação dos embriões.
Se pelo menos um embrião se implantar você está grávida.
Aproximadamente 14 dias depois da transferência de embriões você fará um teste de gravidez. Se der positivo você será solicitada a repeti-lo e se der positivo novamente, será realizada uma ultrasonografia.
Se a ultrasonografia mostrar gestação, dentro do útero e com batimentos do coração do bebê, você será encaminhada de volta ao seu médico de origem para iniciar o pré-natal.
- Histeroscopia
- O que é a Histeroscopia?
A histeroscopia é um procedimento que permite ao médico olhar dentro do útero. É um procedimento para diagnóstico e tratamento que usa um histeroscópio (telescópio, que é inserido através do colo uterino, dentro do útero). Dependendo do procedimento pode ser realizado em consultórios, ou em hospitais; e pode ser feito com anestesia local, regional, geral, ou mesmo sem nenhuma anestesia. Há poucos riscos envolvendo este procedimento para a maioria das mulheres.
Como a cavidade uterina é virtual, para a realização do procedimento, é necessária o preenchimento (distensão) da cavidade com gás ou lÃquido, para a visualização das estruturas. Há dois tipos: a histeroscopia diagnóstica e a histeroscopia cirúrgica.
Histeroscopia Diagnóstica.
Visa o diagnóstico de patologias da cavidade uterina. Durante a histeroscopia diagnóstica, o histeróscopio é usado apenas para observar a cavidade endometrial (região dentro do útero).
Ou seja, a histeroscopia diagnóstica permite apenas a detecção de patologias da cavidade uterina, mas não seu tratamento.
Visão pelo histeroscópio
pólipo uterino mioma submucoso
Histeroscopia Cirúrgica (Terapêutica)
Esta técnica vai permitir com que a cirurgia seja realizada dentro da cavidade uterina, através da vagina, sem que cortes sejam feitos.
Que procedimentos podem ser realizados pela Histeroscopia Cirúrgica?
- Retirada de pólipos
- retirada de miomas (aqueles cuja maior parte está na cavidade uterina)
- ablação de endométrio (retirada da camada interna do útero, por exemplo em casos de hemorragias uterinas).
- retirada de aderências ou septos uterinos
- retirada de DIUS perdidos.
Passos da cirurgia
01.Insersão do histeroscópio através do colo uterino, dilatado (aberto) previamente por pequenos instrumentos especiais.
02. A Cavidade uterina é distendida por uma solução lÃquida.
03. Através do histeroscópio, um pequeno instrumento cirúrgico é introduzido (o ressectoscópio) que vai permitir com que a cirurgia seja feita dentro do útero.
04. Realização do procedimento proposto (por exemplo, retirada do pólipo), coagulação do local onde o tecido foi retirado (para parada do sangramento)
Figura demonstrando a inserção do histeroscópio através do colo uterino até a cavidade uterina
O ressectoscópio
Durante a histeroscopia cirúrgica, um aparelho é acoplado ao histeroscópio, por onde se pode inserir vários instrumentos de fino calibre. Esses instrumentos podem ser usados para remover pólipos, cortar aderências, dentre outros procedimentos.
O principal instrumento utilizado é o "ressectoscópio". O ressectoscópio é um instrumento com um fio metálico em forma de alça, que usa corrente elétrica para cortar os tecidos que devem ser retirados de dentro do útero, e também é usado para parar o sangramento após o corte (coagulação).
Figura demonstrando o Ressectoscópio juntamente com sua alça introduzido pelo colo uterino, dentro da cavidade uterina.
Como o histeroscópio, o ressectoscópio é introduzido dentro do útero através do colo uterino. Como o orifÃcio por onde ocorrerá a passagem, na grande maioria das vezes, é menor que o ressectoscópio, há necessidade de dilatação do colo uterino. Assim, procedimentos utilizando o ressectoscópio devem ser feitos em centros cirúrgicos, sob anestesia.
Visualização de miomas dentro do útero vistos pelo ressectoscópio. A alça que realizará a sessão é vista no canto esquerdo.
Recuperação
A cirurgia histeroscópica sem complicações é de recuperação rápida. Normalmente há alta hospitalar no mesmo dia da internação e realização do procedimento.
Recomenda-se repouso no segundo dia após a cirurgia, retorno gradual ao trabalho do segundo ao sétimo dia. Deve haver retorno imediato ao médico se qualquer alteração for notada.
Riscos e complicações
A histeroscopia é um procedimento seguro. problemas podem ocorrer em menos de 1 % dos casos. Porém ,independente de todos os cuidados tomados antes e após o procedimento, como qualquer procedimento cirúrgico, há riscos e complicações que podem resultar de uma histeroscopia. São resumidamente, os seguintes:
01. Perfuração do útero, e também de outros orgãos ( bexiga, intestinos e artérias).
02. Infecção.
03. Excesso de entrada do lÃquido (usado para distender a cavidade uterina) para a circulação sangüÃnea e para espaços fora dela como o pulmão .
04. Embolia gasosa (entrada de ar na circulação).
Estas complicações porém, não ocorrem freqüentemente. Porém se ocorrerem pode ser necessário um tratamento diferente do proposto para resolvê-las (como abrir o abdômen), ou mesmo a remoção do útero.
- Inseminação artificial
- A inseminação artificial é um processo no qual o médico coloca o sêmem preparado do marido ou doador dentro do útero perto do momento da ovulação.
Quando a inseminação artificial é necessária?
Em linhas gerais a inseminação artificial com sêmem do marido ou doador está recomendada em casos de alterações do colo do útero que impedem ou dificultam a chegada dos espermatozóides ao útero. Em alguns casos, a inseminação artificial é também recomendada para homens com contagem baixa de espermatozóides, diminuição da movimentação ou outros problemas relacionados com os espermatozóides mas o sucesso nestes casos é um pouco reduzido. Outros casais podem beneficiar-se da inseminação, como no caso de casais inférteis em decorrência de impotência ou alterações da ejaculação, ou impossibilidade do homem ejacular dentro da vagina, que pode ser causada por vários fatores como ejaculação retrógrada (quando o sêmem vai em direção oposta para dentro da bexiga), hipospádica e disfunção erétil. Os homens que desejam armazenar o sêmem para uso futuro antes de realizar uma vasectomia, cirurgia testicular ou tratamento com radiação/quimioterapia por câncer também são candidatos à inseminação artificial utilizando este sêmem preservado. Se a mulher está se submetendo à indução de ovulação, a inseminação artificial pode aumentar significativamente as chances de gestação.
Como o sêmem é coletado para a inseminação artificial?
O sêmem pode ser coletado de várias maneiras, na grande maioria das vezes ele é coletado por masturbação em um "copo" estéril que é fornecido pelo laboratório. Isto pode ser feito na sala de coleta do laboratório ou em casa (importante que o material esteja no consultório no máximo uma hora após a coleta). Se existe ejaculação retrógrada, o sêmem é coletado da urina pelo médico.
Como é o procedimento?
A inseminação é marcada para o perÃodo ovulatório. A ovulação é detectada por ultrasonografias. Geralmente, apenas uma inseminação é realizada por mês. O sêmem utilizado é do marido e em casos onde o marido não produz espermatozóides (azoospermia) pode se utilizar o banco de sêmem. O procedimento é relativamente simples e leva apenas alguns minutos para ser realizado. No dia da ovulação, o casal comparece à clÃnica e o marido colhe uma amostra de sêmem. Essa amostra é preparada e são selecionados os melhores espermatozóides. A amostra selecionada pode ser colocada em vários pontos do aparelho genital feminino e o nome da inseminação depende do local escolhido (ex. dentro do útero= intra-uterina; dentro das trompas= intra-tubárea, etc.), usualmente se faz a inseminação intra-uterina. A paciente fica em posição ginecológica e um cateter (um fino e longo tubo plástico) contendo o sêmem preparado colocado dentro do útero e os espermatozóides são injetados. A paciente permanece em repouso por alguns minutos e depois é liberada para ir embora.
Na inseminação intra-uterina a chance de gravidez é maior do que na intra-cervical. Entre 12 e 15 dias depois é possÃvel saber se ocorreu a gravidez.
Estas informações gerais a respeito do procedimento destinam-se aos leigos e não podem ser consideradas como consulta médica.
- Laparoscopia
- Laparoscopia é um procedimento cirúrgico no qual uma pequena câmera é inserida dentro do abdome por meio de uma pequena incisão de até 1 cm feita na cicatriz umbilical. Com a laparoscopia, o médico pode ver todos os órgãos dentro do abdome e procurar alguma anormalidade, podendo também fazer o tratamento dependendo da anormalidade encontrada.
Laparoscopia Diagnostica
A laparoscopia pode auxiliar o médico a diagnosticar (descobrir) vários problemas ginecológicos como endometriose, miomas uterinos, cistos no ovário, aderências (tecido de cicatrização que une duas estruturas dentro do abdome) e gestação ectópica. Muitos casais inférteis necessitam da laparoscopia para completar a avaliação. Na maioria das vezes, a paciente pode receber alta até no mesmo dia da cirurgia, não sendo necessário dormir no hospital. A laparoscopia é realizada geralmente sob anestesia geral. Após a paciente estar anestesiada, uma incisão é realizada na cicatriz umbilical e o abdome é inflado com gás carbônico, o que permite a visualização das estruturas no seu interior. - Laparoscopia Cirúrgica
- Permite o tratamento da anormalidade vista na laparoscopia diagnóstica. Quando a laparoscopia cirúrgica é realizada, o médico precisa de instrumentos adicionais. Para isto, outras duas ou três incisões são necessárias, na parte inferior do abdome (na região onde se faz a incisão de cesárea). Na maioria das vezes, a paciente também não precisa dormir no hospital, recebendo alta hospitalar no mesmo dia do procedimento. Algumas das cirurgias que podem ser realizadas por laparoscopia são:
- Abordagem de cistos ovarianos,
- Miomectomia,
- Retirada de aderências,
- Abordagem de endometriose,
- Tratamento de alterações da trompas uterinas,
- Tratamento de prenhez ectópica (gravidez nas trompas),
- Laqueadura tubária,
- Histerectomia.
Cuidados após a Laparoscopia
Após a laparoscopia, o abdome e principalmente os locais das incisões podem estar doloridos e endurecidos. O gás usado para distender o abdômen pode causar desconforto nos ombros e a anestesia pode causar náuseas e leves tonturas. O desconforto depende do tempo e extensão dos procedimentos realizados. Na maioria das vezes, a paciente pode retomar as atividades normais dentro de poucos dias.
Quais são os riscos?
Complicações sérias da laparoscopia são raras ( 2 a 4, a cada 1000 pacientes) e podem incluir danos no intestino, bexiga, útero ou outros órgãos. As complicações podem ocorrer durante a inserção dos vários instrumentos na parede abdominal ou durante o procedimento cirúrgico. - Micromanipulação de gametas – ICSI
- Esta é uma técnica de fertilização in vitro (bebê de proveta) na qual cada espermatozóide é colocado dentro de cada óvulo maduro, com o auxÃlio de um poderoso microscópio que tem grande precisão (equipamento para micromanipulação). O processo é realizado no laboratório no dia da captação dos óvulos.
Quando o ICSI é recomendado?
Este procedimento é indicado principalmente quando há infertilidade por fator masculino severo (mÃnima quantidade de espermatozóides), condição que pode requerer a coleta direta dos espermatozóides dos testÃculos ou epidÃdimos, ou casais que tenham tido baixas taxas de fertilização em FIVs anteriores.
Existem basicamente quatro técnicas de coleta direta: duas nos epidÃdimos e duas nos testÃculos. A "Aspiração Percutânea de Espermatozóides do EpidÃdimo" é chamada de PESA, a "Micromanipulação de Espermatozóides do EpidÃdimo" é chamada de MESA, a "Aspiração de Espermatozóides do TestÃculo" é chamada de TESA e a "Extração de Espermatozóides do Tecido Testicular" é chamada de TESE. Na maior parte dos casos esses procedimentos não são necessários, fazendo-se a coleta por masturbação da mesma maneira que a coleta para inseminação.
Como é o procedimento? (clique para ver a animação)
Todo o resto do processo é igual ao da fertilização in vitro. A diferença é no modo de fertilização (micromanipulação dos gametas no laboratório).
Essas informações gerais a respeito do procedimento destinam-se aos leigos e não podem ser consideradas como uma consulta médica.
- Reanastomose Tubária
- Reanastomose Tubária: Laqueadura ou ligadura tubária é um método anticoncepcional (método para prevenir a gestação) no qual as tubas (ou trompas) são cirurgicamente amarradas, cortadas ou queimadas para prevenir a passagem dos óvulos dos ovários para o útero. Reanastomose tubária ou reversão de laqueadura tubária é uma cirurgia na qual se retira a parte danificada das trompas, desobstruindo a passagem no interior das trompas e restabelecendo com isto a fertilidade da paciente. Esta cirurgia pode ser uma opção para as mulheres que, por várias razões, desejam engravidar novamente após serem submetidas a laqueadura tubária.
Qual a chance de sucesso?
O sucesso desta cirurgia depende de vários fatores:
- O comprimento e a vitalidade dos segmentos de trompas a serem unidos;
- A habilidade do micro-cirurgião (cirurgião com experiência em micro-cirurgia);
- A idade da mulher no momento da cirurgia para reversão;
- O método utilizado para laqueadura tubária;
- Quantidade de tecido de cicatrização na região da cirurgia;
- Qualidade do espermograma do parceiro e presença de outros fatores de infertilidade.
A obtenção de permeabilidade tubária, ou seja, desobstrução das trompas gira em torno de 70% a 80%. Entretanto, nem todas estas mulheres conseguem engravidar, pois o funcionamento das trompas pode não estar adequado ou podem existir outros fatores que dificultem a gestação. As taxas de gestação após reanastomose tubária são de 50 a 60%.
O que a cirurgia envolve?
Esta cirurgia pode ser realizada por laparotomia (cirurgia tradicional com um corte transversal logo abaixo da linha dos pêlos pubianos, semelhante ao de uma cesárea) ou por laparoscopia. Geralmente, é realizada dentro de 2 a 3 horas, com anestesia geral. Mesmo quando se opta pela cirurgia tradicional, é realizada uma laparoscopia antes da cirurgia para avaliar a possibilidade de realização da reanastomose. Se for possÃvel, pode-se usar um microscópio ou lupa para melhor visualização no momento de conectar as pequenas partes das trompas. São usados fios extremamente delicados para unir estas partes.
Normalmente a paciente pode ir para casa após um ou dois dias de internação. Após a cirurgia, o médico vai prescrever medicação para dor e outras instruções especÃficas de acordo com a necessidade. A maioria das pacientes retorna à s suas atividades normais dentro de 2 semanas.
Quais são os riscos?
Os riscos são raros, mas como em qualquer cirurgia, incluem um potencial risco de complicações anestésicas e infecção. Após uma reversão de laqueadura tubária, o risco de uma gestação ectópica (gestação que ocorre na própria trompa) aumenta em cinco vezes, atingindo taxas de até 5% dosa casos.
Você é candidata para esta cirurgia (Reversão de laqueadura tubária)?
Você é candidata a cirurgia se não existir nenhuma contra-indicação médica para sua gestação, se as condições de sua trompa forem adequadas para serem unidas e o espermograma do marido (parceiro) for normal. Lembre-se de que as chances de sucesso diminuem com o passar da idade.
O que é necessário antes da cirurgia?
História médica e exame fÃsico;
Espermograma do marido (parceiro);
Histerosalpingografia (Raio-X que mostra o útero e trompas).
Podem se requisitados exames adicionais conforme cada caso em especial
<b>Foto mostrando permeabilidade das trompas após reanastomose<b>
- Reprodução assistida
- Assisted Hatching
Apesar dos grandes avanços nas técnicas de Reprodução Assistida, principalmente após a melhora das taxas de fertilização com a microinjeção de espermatozóide (ICSI), as taxas de implantação continuavam inalteradas. Uma das possÃveis causas seria a incapacidade dos embriões de aderirem ao endométrio e sofrerem o processo de hatching (abertura na zona pelúcida) causada por condições de cultura inadequadas.
A técnica de Assisted Hatching consiste na abertura de um "buraco" na zona pelúcida (camada que envolve o embrião) durante o perÃodo de desenvolvimento in vitro com o intuito de se facilitar a saÃda das células do embrião e sua aderência ao endométrio. É uma técnica que tem sido discutida e gerado controvérsias na literatura médica. Os trabalhos são discordantes e poucos deles têm sido adequadamente realizados (prospectivos e randomizados) a ponto de mostrar convincentemente sua utilidade.
O Assisted Hatching é realizado em geral no terceiro dia de cultura in vitro (quando o embrião possui aproximadamente oito células) através de várias técnicas:
Partial zone dissection (PZD): dissecção parcial da zona pelúcida através de uma micropipeta,
Zone drilling: abertura quÃmica da zona pelúcida pela digestão parcial da mesma com ácido Tyrode,
Zone thinning: adelgaçamento da zona pelúcida com ácido Tyrode ou com laser,
Abertura puntiforme da zona pelúcida com laser,
Abertura puntiforme e mecânica da zona com micromanipulador de Piezo,
Remoção total da zona pelúcida com ácido Tyrode.
Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD)
A principal causa de perda embrionária em Reprodução Humana e em Fertilização In Vitro é a alta incidência de anormalidades cromossômicas que se originam de problemas de disjunção cromossômica (alterações genéticas na quantidade dos cromossomos) no óvulo ou no embrião. Tais anormalidades têm maior incidência com o aumento da idade. Como identificar aneuploidias (falta ou excesso de cromossomos) e outras mutações genéticas nos embriões humanos?
O diagnóstico genético pré-implantacional permite a análise genética dos embriões antes de sua transferência para a cavidade uterina. A técnica consiste na retirada com micropipeta de um ou mais blastômeros (célula do embrião), sem comprometimento do desenvolvimento do embrião. A constituição cromossômica destes blastômeros pode ser analisada por hibridização fluorescente in situ (FISH - Fluorescent In Situ Hybridization) ou por reação em cadeia de polimerase (PCR - Polymerase Chain Reaction). A identificação de aneuploidias pode auxiliar na identificação dos embriões com melhor capacidade de implantação e de desenvolvimento normal.
O FISH é realizado quando se deseja pesquisar aneuploidias (caso de pacientes após os 40 anos) e o PCR quando se procura alguma alteração ao nÃvel dos genes, como doenças de transmissão genética, as quais são citadas a seguir.
O diagnóstico genético pré-implantacional auxilia também na identificação da mutações dominantes e recessivas que ocasionam doenças genéticas graves. A opção de se fazer o diagnóstico antes da transferência dos embriões para o útero dá ao casal com alto risco genético a possibilidade de não ter de enfrentar uma interrupção voluntária da gravidez, única escolha no diagnóstico genético pré-natal.
As estruturas biopsiadas para o diagnóstico genético no perÃodo de pré-implantação podem ser:
Corpúsculo polar: A biópsia do corpúsculo polar (estrutura que contém o material nuclear do embrião) não afeta a fertilização e a viabilidade dos embriões resultantes assim como seu desenvolvimento após a implantação. Verlinsky e Cols¹ analisaram diagnóstico genético através do corpúsculo polar em 700 ciclos de Fertilização Assistida para diagnóstico pré-implantacional para casos de fibrose cÃstica, deficiência da a-1-antitripsina, retinite pigmentosa, hemofilia A e B, talassemia, Alport, Doença de Gaucher, Tay Sachs, anemia falciforme e anormalidades cromossômicas. Mais de 4.000 óvulos foram testados. Houve transferência embrionária em 75% dos ciclos resultando em uma taxa de gravidez de 23%. Mais de 90 crianças não afetadas nasceram, confirmando o resultado do diagnóstico da biópsia do corpúsculo polar.
Blastômeros de embriões de pelo menos 4 células: Após a Fertilização In Vitro os embriões podem ser biopsiados durante vários estágios de clivagem (fragmentação) e os blastômeros retirados, preparados para análise genética. No inÃcio da década de 90 o diagnóstico genético pré-implantacional era utilizado para casais com risco de ter crianças com doenças ligadas ao cromossomo X. Atualmente a hibridização Fluorescente In Situ com combinações de sondas para cromossomos autossômicos e sexuais é utilizada para diagnóstico de aneuploidias, podendo também ser utilizado para determinação do sexo. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é utilizada geralmente para diagnosticar defeitos gênicos especÃficos. A estatÃstica mundial dos casos de diagnóstico genético pré- implantacional mostra taxas de gravidez de aproximadamente 26% por transferência embrionária².
Biópsia de blastocistos: A biópsia de blastocistos está se tornando bem mais acessÃvel devido aos avanços nos sistemas de cultura que permitem atingir mais facilmente o estágio de blastocisto 3.
A biópsia do embrião no estágio de blastocisto permite a retirada de uma quantidade de células relativamente grande. O DNA (material genético) destes blastocistos pode ser analisado e várias mutações podem ser detectadas por técnicas de PCR (Reação em Cadeia de Polimerase).
As vantagens são:
a) alto grau de viabilidade devido à seleção natural dos embriões,
b) biópsia realizada somente no trofodermo (local que irá formar a placenta) com mÃnima lesão da massa celular (local de formação do embrião),
c) número bem maior de células disponÃveis para análise genética.
As desvantagens são:
a) dificuldade técnica de se retirar células que estão aderidas umas às outras,
b) necessidade de se manter os embriões em cultura por mais 2 ou 3 dias. A experiência com biópsia de blastocistos ainda é inicial e não se dispõe de dados clÃnicos suficientes para se tirar conclusões consistentes.
1. Verlinsky, Y.; Cieslak, J.; Ivakhnenko, V.; Lifchez, A.; Strom, C.; Kuliev, A. Birth of healthy children after preimplantation diagnosis of common aneuploidies by polar body FISH analysis. Fertil. Steril. 1996;66:126-9.
2. Verlkinsky, Y.; Handyside, A.; Grifo, J.; Munne, S.; Cohen, J. et al. Preimplantation diagnosis of genetic and chromosomal disorders. J. Assist. Reprod. Gen. 1994;11(5): 236-43.
3. Carson, S.A.; Gentry, W.L.; Smith, A.L.; Buster, J.E. Trophectoderm microbiopsy in murine blastocysts: comparison of four methods. Assist. Genet. 1993;10:427-33.
Indentificação de fatores genéticos liguados à infertilidade
O avanço da Medicina Reprodutiva tem ocorrido paralelamente ao avanço da Genética Humana. Presença de deleções (alterações) de genes no cromossomo Y e mutações no gene do receptor androgênico (receptor para substâncias que promovem as caracterÃsticas masculinas) têm sido relacionadas à infertilidade masculina. O conhecimento cada vez maior do genoma humano e as variações no DNA dos genes que controlam a maturação dos gametas, a fertilização, a implantação e o desenvolvimento fetal se tornarão determinantes importantes da probabilidade de fertilidade dos casais.
O mapeamento do cromossomo Y determinou regiões com deleção como a região AZFc que é a causa molecular mais comum da falência na espermatogênese (processo de produção de espermatozóides).*
*Reijo, R.; Alagappan, R.K.; Patrizio, P.; Page, D.C. Severe oligozoospermia resulting from deletions of azoospermia factor gene on Y chromosome. Lancet 1996;347:1290-3.
Maturação de oócitos humanos in vitro
Oócitos recuperados de folÃculos não estimulados no ovário podem ser maturados (amadurecidos) in vitro, fertilizados e alguns podem desenvolver-se e serem transferidos para as pacientes.
A maturação in vitro de óvulos tem várias vantagens. A mais importante é a redução dos custos com um tratamento mais simples e menos invasivo.
Os sistemas para maturação de óvulos podem ser especialmente úteis, por exemplo, para pacientes com ovários policÃsticos. Tais pacientes têm freqüentemente um grande número de óvulos que podem ser obtidos de pequenos folÃculos, sem necessidade de tratamento com gonadotrofinas (hormônios) para estimular o crescimento folicular.
A utilização desta técnica com sucesso para tais pacientes pode permitir sua aplicação para outras pacientes que queiram evitar os efeitos indesejáveis das altas doses de drogas para hiperestimulação ovariana.
Até o momento houve um número muito pequeno de gestações relatadas para se tirar conclusões adequadas sobre a segurança da técnica.
Outro aspecto a ser salientado é a possibilidade de se associar esta técnica, combinada com a criopreservação de óvulos, permitindo sua utilização mais eficiente e contribuindo para o estabelecimento de um programa de doação e criação de um banco de óvulos.*
*Trounson, A.O.; Wood, C.; Kausche, A. In vitro maturation and the fertilization and developmental competence of oocytes recovered from untreated polycystic ovarian patients. Fertil. Steril. 1994;62:353-62.
Transferência de citoplasma e de núcleo dos óvulos
A transferência nuclear pode ser utilizada para corrigir doenças genéticas mitocondriais (mitocôndrias são organelas geradoras de energia na célula).* O núcleo de células de embriões em estágios iniciais de desenvolvimento podem ser isolados dos elementos mitocondriais do citoplasma e introduzidos em um citoplasma enucleado (sem núcleo) de um óvulo de uma doadora que tenha função mitocondrial normal.
Outra alternativa é a transferência de uma pequena porção do citoplasma do óvulo de uma doadora para o óvulo de uma receptora para a correção de anormalidades genéticas.
*Cohen, J.; Scott, R.; Schimmel, T.; Levron, J.; Willadsen, S. Birth of infant after transfer of anucleate donor oocyte cytoplasm into recipient eggs. Lancet 1997;350:186-7.
Criopreservação de tecido ovariano e óvulos
A criopreservação (congelamento) de óvulos pode oferecer soluções a uma série de problemas éticos, religiosos e legais relacionados ao congelamento de embriões. Com essa técnica é possÃvel manter a fertilidade de mulheres que sofrem de patologias que podem comprometer a função ovariana como falência ovariana precoce, endometriose, cistos e infecções pélvicas. A criopreservação de óvulos pode também facilitar a logÃstica dos programas de doação de óvulos.
Os protocolos de criopreservação de óvulos, porém, apresentam problemas técnicos que ocasionaram baixas taxas de sobrevivência após o descongelamento e baixo número de gestações. Uma das razões aventadas seria a possibilidade da indução de aneuploidias após a exposição aos crioprotetores e ao congelamento propriamente dito.
Pesquisas mais recentes têm mostrado, no entanto, cromossomos e cariótipos normais após o descongelamento. Com a utilização da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) foram obtidas taxas de fertilização e implantação melhores.
Outro grande avanço em Medicina Reprodutiva é a opção de criopreservar tecido ovariano para mulheres com o objetivo de autotransplante, cultura de folÃculos primordiais ou o uso de técnicas de xeno-transplante para recuperar óvulos com capacidade de desenvolvimento. Essa técnica está particularmente indicada para pacientes jovens com câncer e que desejam preservar suas células germinativas para evitar o dano potencial causado pela radio ou quimioterapia.*
Estudos experimentais em animais demonstraram que após o congelamento, o descongelamento e o autotransplante de fragmentos da córtex ovariana, ciclos ovulatórios puderam ser restabelecidos assim como a fertilidade. Progressos no sentido de se maturar folÃculos de tecido congelado e descongelado para a fertilização in vitro, porém, ainda caminham lentamente.
*Newton, H.; Fisher, J.; Arnold, J.R.; Faddy, M.; Gosden, R.G. Permeation of human ovarian tissue with cryoprotective agents in preparation for cryopreservation. Hum. Reprod. 1998;13:376-80.
BenefÃcios potenciais da clonagem em medicina
O nascimento da ovelha "Dolly" foi um dos eventos mais comentados nos últimos tempos. Foi a primeira demonstração do que podemos chamar de "equivalência nuclear" em células adultas de qualquer espécie, a prova de que os núcleos de células somáticas contém todo o material genético necessário para a produção de um animal viável através da transferência nuclear. Demonstrou também que diferentes fenótipos (em nÃvel nuclear) podem ser revertidos.*
A tecnologia desenvolvida durante esses estudos tornou possÃvel não somente a precisa modificação genética de várias espécies de animais mas também permitiu elucidar melhor o processo de diferenciação celular que pode levar a uma nova gama de possibilidades terapêuticas para doenças humanas.
A produção de animais de uma única célula torna possÃvel sua modificação genética em cultura e as células modificadas podem ser selecionadas antes da produção do animal. A produção de animais com múltiplas modificações genéticas requer adição, remoção ou modificação seqüencial de genes.
A modificação genética de células em cultura pode proporcionar não somente o desenvolvimento da tecnologia transgênica mas também facilitar modificações genéticas antes improváveis. Animais transgênicos podem ter um papel fundamental em uma série de terapias para doenças humanas:
Produção de proteÃnas humanas em animais transgênicos. ProteÃnas humanas podem ser produzidas em vários tecidos e fluidos corporais como sangue, urina e leite. A grande vantagem da produção biofarmacêutica em animais transgênicos reside no fato do alto volume que pode ser produzido com baixo custo;
Modificação do leite animal para aumentar seu valor nutricional ou remover alérgenos;
Uso de órgãos e outros tecidos animais para transplante em humanos. Os órgãos do porco, por exemplo, são muito similares aos do homem e são considerados adequados para transplante. O maior problema, no entanto, é a rejeição. Apesar de nem todos os mecanismos envolvidos no processo de rejeição serem totalmente entendidos sabe-se que o antÃgeno envolvido mais freqüentemente é a a-1,3 galactose que está presente no porco mas não em humanos que, portanto, desencadeiam uma resposta imunológica. A transferência nuclear de células em cultura poderão facilitar a codificação gênica do porco para a a-1,3,galactosyl transferase eliminando os riscos de rejeição. Órgãos potenciais para transplante podem ser o coração, pulmões, rins, fÃgado e pâncreas;
A tecnologia de transferência nuclear pode também ser útil para produzir modelos de doenças em espécies que são mais fisiologicamente parecidas com os homens para o estudo da progressão de doenças e possÃveis terapias.
*Newton, H.; Fisher, J.; Arnold, J.R.; Faddy, M.; Gosden, R.G. Permeation of human ovarian tissue with cryoprotective agents in preparation for cryopreservation. Hum. Reprod. 1998;13:376-80.
Aspectos éticos e legais em Reprodução assistida
O desenvolvimento das técnicas de Reprodução Assistida representou um enorme avanço no tratamento dos casais inférteis. Tal tecnologia, porém, esbarra em importantes e fundamentais aspectos da vida desses casais e da sociedade. Como toda área do conhecimento humano onde o progresso cientÃfico anda mais rápido que a discussão na sociedade e a formulação de leis, a Reprodução Assistida envolve aspectos legais e éticos cuja reflexão e discussão são imprescindÃveis.
Alguns pontos para reflexão:
Quem decide sobre o direito de se realizar tratamentos de Fertilização Assistida?
Quem decide quais casais devem ser tratados?
Quem decide sobre criopreservação, sobre o número de embriões congelados, sobre redução embrionária, sobre doação de gametas ou embriões?
Com o desenvolvimento das técnicas de diagnóstico genético pré- implantação surge a pergunta: até onde podemos ir?
Apesar das evidentes e diversas vantagens da clonagem de animais, o que dizer a respeito da clonagem de humanos?
Em conclusão, podemos dizer que o rápido desenvolvimento de novas técnicas e recursos em Reprodução Humana têm permitido ajudar inúmeros casais. É necessário e fundamental que tais técnicas sejam utilizadas com discernimento, baseadas em conclusões clÃnicas bem evidenciadas e embasadas em pesquisa cientÃfica séria e ética. A discussão da sociedade e dos órgãos competentes deve ser estimulada para que a comunidade cientÃfica seja norteada por diretrizes claras e éticas para o desenvolvimento dessa tecnologia. - Técnicas avançadas em reprodução humana
- Cultura In Vitro de Blastocistos
O processo de fertilização in vitro, ou seja, a concepção natural, ocorre após a penetração do espermatozóide dentro do óvulo no interior da trompa. O óvulo fertilizado (zigoto) vai, então, dividir-se e suas células se multiplicarão em: 2 células, 4, 8, mórula e blastocisto. Este é o estágio final do desenvolvimento embrionário, quando o embrião atinge o útero para implantar-se no endométrio (camada interna do útero).
O desenvolvimento do óvulo fertilizado até o estágio de blastocisto leva aproximadamente cinco dias e nos casos de FIV requer recursos laboratoriais para ocorrer. Até alguns anos atrás, a transferência dos embriões para o útero se fazia dois ou no máximo três dias após a captação dos óvulos. Apesar de os embriões, no estágio de blastocistos, terem maior capacidade de implantação (fixação no útero), os métodos de cultura para se obter blastocistos eram ineficientes e muito mais trabalhosos.
Então, foi formulado um novo sistema de cultura, mais simplificado, para o desenvolvimento de blastocistos, que alcançou taxas de gravidez surpreendentes. O aumento destas taxas, por outro lado, permitiriam a transferência para o útero um menor número de embriões com conseqüente diminuição de incidência de gestações múltiplas. A cultura de embriões até o estágio de blastocisto traz implicações clÃnicas muito importantes.
Uma delas é a melhor seleção de embriões viáveis, visto que embriões com capacidade de atingir o estágio de blastocisto e superar as condições impostas pela cultura no laboratório têm melhor desempenho e, portanto, melhores chances de implantação. Como os blastocistos são embriões com maior capacidade de implantação, é possÃvel se reduzir o número de embriões transferidos sem diminuir as taxas de gravidez.
Assisted Hatching
Apesar dos grandes avanços nas técnicas de Reprodução Assistida, principalmente após melhora das taxas de fertilização com a micro-injeção de espermatozóides (ICSI), as taxas de implantação continuam inadequadas. Uma das possÃveis causas seria a incapacidade dos embriões de aderirem ao endométrio e sofrerem o processo de hatching (abertura na zona pelúcida) causada por condições de cultura inadequadas.
A técnica de Assisted Hatching consiste na abertura de um "buraco" na zona pelúcida (camada que envolve o embrião) durante o perÃodo de desenvolvimento in vitro com o intuito de se facilitar a saÃda das células do embrião e sua aderência ao endométrio. É uma técnica que tem sido muito discutida e gerado controvérsias na literatura médica. Os trabalhos são discordantes e poucos deles têm sido adequadamente realizados (prospectivos e randomizados) a ponto de mostrar convincentemente sua utilidade.
O Assisted Hatching é realizado em geral no terceiro dia de cultura in vitro (quando o embrião possui aproximadamente oito células) através de várias técnicas:
-Partial zone dissection (PZD): dissecção parcial da zona pelúcida através de uma micropipeta,
-Zone drilling: abertura quÃmica da zona pelúcida pela digestão parcial da mesma com ácido Tyrode,
-Zone thinning: adelgaçamento da zona pelúcida com ácido Tyrode ou com laser,
-Abertura puntiforme da zona pelúcida com laser,
-Abertura puntiforme e mecânica da zona com micromanipulador de Piezo,
-Remoção total da zona pelúcida com ácido tyrode.
Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD)
A principal causa de perda embrionária em Reprodução Humana e em Fertilização in vitro é a alta incidência de anormalidades cromossômicas que se originam de problemas de disjunção cromossômica (alterações genéticas na quantidade dos cromossomos) no óvulo ou no embrião. Tais anormalidades têm maior incidência com o aumento da idade da mulher.
Como identificar aneuploidias (falta ou excesso de cromossomos) e outras mutações genéticas nos embriões humanos?
O diagnóstico genético pré-implantacional permite a análise genética dos embriões antes de sua transferência para a cavidade uterina. A técnica consiste na retirada com micropipeta de um ou mais blastômeros (células do embrião), sem comprometimento do desenvolvimento do embrião. A constituição cromossômica destes blastômeros pode ser analisada por hibridização fluorescente in situ (FISH-Fluorescent In Situ Hybridization) ou por reação em cadeia de polimerase (PCR-Polymerase Chain Reaction). A identificação de aneuploidias pode auxiliar na identificação dos embriões com melhor capacidade de implantação e de desenvolvimento normal.
O FISH é realizado quando se deseja pesquisar aneuploidias (casos de pacientes após os 40 anos) e o PCR quando se procura alguma alteração ao nÃvel dos genes, como doenças de transmissão genética, as quais são citadas a seguir.
O diagnóstico genético pré-implantacional auxilia também na identificação das mutações dominantes e recessivas que ocasionam doenças genéticas graves. A opção de se fazer o diagnóstico genético antes da transferência dos embriões para o útero dão ao casal com alto risco genético a possibilidade de não ter que enfrentar uma interrupção voluntária da gravidez, única escolha no diagnóstico genético pré-natal.
As estruturas biopsiadas para o diagnóstico genético no perÃodo de pré-implantação podem ser:
Corpúsculo polar: A biópsia do corpúsculo polar (estrutura que contém o material nuclear do óvulo) não afeta a fertilização e a viabilidade dos embriões resultantes assim como seu desenvolvimento após a implantação. Verlinshy e Colsi analisaram o diagnóstico genético através do corpúsculo polar em 700 ciclos de Fertilização Assistida para o diagnóstico pré-implantacional para casos de fibrose cÃstica, deficiência da a-1-antritripsina, retinite pigmentosa, hemofilia A e B, talassemia, Alport, Doença de Gaucher, Tay Sachs, anemia falciforme e anormalidades cromossômicas. Mais de 4.000 óvulos foram testados. Houve transferência embrionária em 75% dos ciclos resultando em uma taxa de gravidez de 23%. Mais de 90 crianças não afetadas nasceram, confirmando o resultado do diagnóstico da biópsia do corpúsculo polar.
Blastômeros de embriões de pelo menos Quatro (4) células: Após a Fertilização in vitro os embriões podem ser biopsiados durante vários estágios de clivagem (fragmentação) e os blastômeros retirados e preparados para análise genética. No inÃcio da década de 90 o diagnóstico genético pré-implantacional era utilizado para casais com risco de ter crianças com doenças ligadas ao cromossomo X. Atualmente a hibridização Fluorescente in situ com combinações de sondas para cromossomos autossômicos e sexuais é utilizada para diagnóstico de aneuploidias, podendo também ser utilizado para determinação do sexo. A reação em cadeia da polimerade (PCR) é utilizada geralmente para diagnosticar defeitos genéticos especÃficos. A estatÃstica mundial dos casos de diagnóstico genético pré-implantacional mostra taxas de gravidez de aproximadamente 26% por transferência embrionária².
Biópsia de blastocistos: A biópsia de blastocistos está se tornando bem mais acessÃvel devido aos avanços nos sistemas de cultura que permitem atingir mais facilmente o estágio de blastocisto³.
A biópsia do embrião no estágio de blastocisto permite a retirada de uma quantidade de células relativamente grande. O DNA (material genético) destes blastocistos pode ser analisado e várias mutações podem ser detectadas por técnicas de PCR (Reação em Cadeia de Polimerase).
As vantagens são:
a)Alto grau de viabilidade devido à seleção natural dos embriões,
b)Dificuldade técnica de se retirar células que estão aderidas umas às outras,
c)Necessidade de se manter os embriões em cultura por mais 2 ou 3 dias. A experiência com biópsia de blastocistos ainda é inicial e não se dispõe de dados suficientes para se retirar conclusões consistentes.
1. Verlinsky, Y.; Cieslak, J.; Ivakhnenko, V; Lifchez, A.; Strom, C.; Kuliev, A. Birth of healthy childre after preimplantation diagnosis of common aneuplodies by polar body FISH analysis. Fertil. Steril. 1996;66:126-9.
2. Verlinsky, Y.; Handside, A.; Grifo, J.; Munne, S.; Cohen, J. et al. Preimplantation diagnosis of genetic and chromossomal disorders. J. Assis. Reprod. Gen. 1994; 11 (5): 236-43.
3. carson, S.A.; Gentry, W.L.; Smith, A.L.; Buster, J.E. Trophectoderm microbiopsy in murine blastocysts: comparison of four methods. Assist. Genet. 1993; 10:427-33.
Identificação de fatores genéticos ligados à infertilidade
O avanço da Medicina Reprodutiva tem ocorrido paralelamente ao avanço da Genética Humana. Presença de deleções (alterações) de genes no cromossomo Y e mutações no gene do receptor androgênico (receptor para substâncias que promovem as caracterÃsticas masculinas) têm sido relacionadas à infertilidade masculina. O conhecimento cada vez maior do genoma humano e as variações no DNA dos genes que controlam a maturação dos gametas, a fertilização, a implantação e o desenvolvimento fetal se tornarão determinantes importantes da probabilidade de fertilidade dos casais.
O mapeamento do cromossomo Y determinou regiões como a região AZFc que é causa molecular mais comum da falência na espermatogênese (processo de produção de espermatozóides).*
* Reijo, R.; Alapappan, R.K.; Patrizio, P.; Page, D.C. Severe oligozoospermia resulting from deletions of azoospermia factor on Y chromosome. Lancet 1996; 347: 1290- 3.
Maturação de oócitos humanos "in vitro"
Oócitos recuperados de folÃculos não estimulados no ovário podem ser maturados (amadurecidos) in vitro, fertilizados e alguns podem desenvolver-se e serem transferidos para pacientes.
A maturação in vitro de óvulos tem várias vantagens. A mais importante é a redução dos custos com um tratamento mais simples e menos invasivo.
Os sistemas para maturação de óvulos podem ser especialmente úteis, por exemplo, para pacientes com ovários policÃsticos. Tais pacientes têm freqüentemente um grande número de óvulos que podem ser obtidos de pequenos folÃculos, sem necessidade de tratamento com gonadotrofinas (hormônios) para estimular o crescimento folicular.
A utilização desta técnica com sucesso para tais pacientes podem permitir sua aplicação para outras pacientes que queiram evitar os efeitos indesejáveis das altas doses de drogas para hiperestimulação ovariana.
Até o momento houve um número muito pequeno de gestações relatadas para se tirar conclusões adequadas sobre a segurança da técnica.
Outro aspecto a ser salientado é a possibilidade de se associar esta técnica, combinada com a criopreservação de óvulos, permitindo sua utilização mais eficiente e contribuindo para o estabelecimento de um programa de doação e criação de um banco de óvulos.*
* Trounson, A. O.; wood, C.; Kausche, A. In vitro maturation and the fertilization and developmental competence of oocytes recovered from polycystic ovarian patients. Fertil.Steril. 1994; 62:353-62.
Transferência de citoplasma e de núcleo dos óvulos
A transferência nuclear pode ser utilizada para corrigir doenças genéticas mitocondriais (mitocôndrias são organelas de energia na célula). * O núcleo de células de embriões em estágios iniciais de desenvolvimento podem ser isolados dos elementos mitocondriais do citoplasma e introduzidos em um citoplasma enucleado (sem núcleo) de um óvulo de uma doadora que tenha função mitocondrial normal.
Outra alternativa é a transferência de uma pequena porção do citoplasma do óvulo de uma doadora para o óvulo de uma receptora para a correção de anormalidades genéticas.
* Cohen, J.; Scott, T.; Levron, J.; Willadsen, S. Birth of infant after transfer of anucleate donor oocyte cytoplasm into recipient eggs. Lancet 1997; 350: 186- 7.
Criopreservação de tecido ovariano e óvulos
A criopreservação (congelamento) de óvulos pode oferecer soluções a uma série de problemas éticos, religiosos e legais relacionados ao congelamento de embriões. Com essa técnica é possÃvel manter a fertilidade de mulheres que sofrem de patologias que podem comprometer a função ovariana como falência ovariana precoce, endometriose, cistos e infecções pélvicas. A criopreservação de óvulos pode também facilitar a logÃstica dos programas de doação de óvulos.
Os protocolos de criopreservação de óvulos, porém, apresentam problemas técnicos que ocasionam baixas taxas se sobrevivência após o descongelamento e baixo número de gestações. Uma das razões aventadas seria a possibilidade da indução de aneuploidias após a exposição aos crioprotetores e ao congelamento propriamente dito.
Pesquisas mais recentes têm mostrado, no entanto, cromossomos e cariótipo normais após o descongelamento. Com a utilização da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) foram obtidas taxas de fertilização e implantação melhores.
Outro grande avanço em Medicina Reprodutiva é a opção de criopreservar tecido ovariano para mulheres com o objetivo do auto-transplante, cultura de folÃculos primordiais ou o uso de técnicas de xeno-transplante para recuperar óvulos com capacidade de desenvolvimento. Essa técnica está particularmente indicada para pacientes jovens com câncer e que desejam preservar suas células germinativas para evitar o dano potencial causado pela radio ou quimioterapia. *
Estudos experimentais em animais demonstraram que após o congelamento, o descongelamento e o auto-transplante de fragmentos da córtex ovariana, ciclos ovulatórios puderam ser restabelecidos assim como a fertilidade. Progressos no sentido de se maturar folÃculos de tecido congelado e descongelado para a fertilização in vitro, porém, ainda caminham lentamente.
*Newton, H.; Fisher, J.; Arnold, J.R.; Faddy, M.; Gosden, R.G. Permeation of human ovarian tissue with cryoprotective agents in preparation for cryopreservation. Hum. Reprod. 1998; 13: 367-80.
BenefÃcios potenciais da clonagem em Medicina
O nascimento da ovelha "Dolly" foi um dos eventos mais comentados nos últimos tempos. Foi a primeira demonstração do que podemos chamar de "equivalência nuclear" em células de qualquer espécie, a prova de que os núcleos de células somáticas contém todo o material genético necessário para a produção de um animal viável através da transferência nuclear. Demonstrou também que diferentes fenótipos (em nÃvel nuclear) podem ser revestidos. *
A tecnologia desenvolvida durante esses estudos tornou possÃvel não somente a precisa modificação genética de várias espécies de animais, mas também permitiu elucidar melhor o processo de diferenciação celular que pode levar a uma nova gama de possibilidades terapêuticas para doenças humanas.
A produção de animais de uma celula torna possÃvel sua modificação genética em cultura e as células modificadas podem ser selecionadas antes da produção do animal. A produção de animais com múltiplas modificações genéticas requer adição, remoção ou modificação seqüencial de genes.
A modificação genética de células em cultura pode proporcionar não somente o desenvolvimento da tecnologia transgênica mas também facilitar modificações genéticas antes improváveis. Animais transgênicos podem ter um papel fundamental em uma série de terapias para doenças humanas:
-Produção de proteÃnas humanas em animais transgênicos.
ProteÃnas humanas podem ser produzidas em vários tecidos e fluidos corporais como sangue, urina, leite. A grande vantagem da produção biofarmacêutica em animais transgênicos reside no fato do alto volume que pode ser produzido com baixo custo;
-Modificação do leite animal para aumentar seu valor nutricional ou remover alérgenos.
-Uso de órgãos e outros tecidos animais para transplante em humanos.
Os órgãos do porco, por exemplo, são muito similares aos do homem e são considerados adequados para transplante. O maior problema, no entanto, é a rejeição. Apesar de nem todos os mecanismos envolvidos no processo de rejeição serem totalmente entendidos, sabe-se que o antÃgeno envolvido mais freqüentemente é a a-1,3 galactose que está presente no porco mas não em humanos que, portanto, desencadeiam uma resposta imunológica. A transferência nuclear de células em cultura poderão facilitar a codificação gênica do porco para a a -1,3galactosi1 transferase eliminando os riscos de rejeição. Órgãos potenciais para transplante pode ser o coração, pulmões, rins, fÃgado e pâncreas;
-A tecnologia de transferência nuclear pode também ser útil para produzir modelos de doenças em espécies que são mais fisiologicamente parecidas com os homens para o estudo de progressão de doenças e possÃveis terapias.
* Newton, H.; Fisher, J.; Arnold, J.R.; Faddy, M.; Gosden, R.G. Permeation of human ovarian tissue with cryoprotective agents in preparation, Hum. Reprod. 1998; 13:376-80.
Aspectos éticos e legais em Reprodução Humana
O desenvolvimento das técnicas de Reprodução Assistida representou um enorme avanço no tratamento dos casais inférteis. Tal tecnologia, porém, esbarra em importantes e fundamentais aspectos da vida desses casais e da sociedade. Como toda área do conhecimento humano onde o progresso cientÃfico anda mais rápido que a discussão na sociedade e a formulação de leis, a Reprodução Assistida envolve aspectos legais e éticos cuja reflexão e discussão são imprescindÃveis.
Alguns pontos para reflexão:
Quem decide sobre o direito de se realizar tratamentos de Fertilização Assistida?
Quem decide quais casais devem ser tratados?
Quem decide sobre criopreservação, sobre o número de embriões congelados, sobre redução embrionária sobre doação de gametas ou embriões?
Com o desenvolvimento das técnicas de diagnóstico genético pré-implantação surge a pergunte: até onde podemos ir?
Apesar das evidentes e diversas vantagens da clonagem de animais, o que dizer a respeito da clonagem de humanos?
Em conclusão, podemos dizer que o rápido desenvolvimento de novas técnicas e recursos em Reprodução Humana tem permitido ajudar inúmeros casais. É necessário e fundamental que tais técnicas sejam utilizadas com discernimento, baseadas com conclusões clÃnicas bem evidenciadas e embasadas em pesquisa cientÃfica séria e ética. A discussão da sociedade e dos órgãos competentes deve ser estimulada para que a comunidade cientÃfica seja norteada por diretrizes claras e éticas para o desenvolvimento dessa tecnologia.
